様式第17号(第29条関係)
(表面)
鳥取市口座振替依頼書　金融機関保管
　私は下記の口座振替について、裏面の記載事項を確認のうえ依頼します。
年　月　日	
　	通知書番号	　	　	　	
	住所	　		
	氏名	　	電話	　		
	振替開始期	□　全期前納	年度分から	(届出印)		
		□　期別納付	期分から			
	口座名義人	住所			
		フリガナ			
		氏名			
	金融機関	　　　　　　　　　銀行　信用金庫
　　　　　　　　　農協　労働金庫　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　漁協	金融機関コード		
			　	　	　	　		
			支店コード		
		預金種別	普通　当座
納税	口座番号	　	　	　	　	　	　	　			
												　	　	　		
　	

日付印	
　	検印	印鑑照合	受付	不備返却理由	1　預金取引なし
2　記載事項等相違
3　印鑑相違
4　その他(　　)
(店名、預金種目、口座番号、口座名義人)		
	　	　	　				
　	

(裏面)

　約定

　1　私が支払うべき表面に記載の鳥取市の歳入等について、貴金融機関に振替通知書又は磁気媒体若しくは電子媒体が送付されたときは、私に通知することなく、振替通知書に記載された金額又は磁気媒体若しくは電子媒体に記録された引落金額を表面の預金口座から引落しのうえ、支払ってください。
　　なお、引落し後の領収証書の交付は必要ありません。
　2　私が支払うべき表面に記載の鳥取市の歳入等について、口座名義人の指定口座から引き落とすことについては、口座名義人の了解を得ているので、このことによる一切の責任は私が負います。
　3　預金の引落しに当たっては、当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、小切手の振出し及び預金払戻請求書の提出をしません。
　4　預金口座の残高が振替日において振替通知書に記載された金額又は磁気媒体若しくは電子媒体に記録された引落金額に満たないときは、私に通知することなく、振替できない旨を鳥取市長に通知されても、差し支えありません。
　5　振替日が貴金融機関の休業日に当たるときは、その直後の営業日を振替日としてください。
　6　貴金融機関が必要があると認めた場合は、私に通知することなく、この契約を解除されても異議ありません。また、この契約に関する事項を変更し、又は契約を解約するときはその旨書面にて依頼します。
　7　貴金融機関が表面の申込み事項の実施に関して確認する必要がある場合は、私に通知することなく、鳥取市が保有する表面に記載の金融機関名、支店名、預金種別、口座番号及び口座名義人氏名の情報を、鳥取市から取得することに同意します。
　8　7の確認により、表面の口座番号等を変更する必要がある場合は、私に通知することなく、私に代わり鳥取市へ変更の内容を通知し、変更を依頼してください。
　9　この口座振替について、仮に紛議が生じることがあっても、貴金融機関の責めによるものを除き貴金融機関に迷惑をかけません。