様式第６号（第６条関係）
身体障害者診断書・意見書
総　括　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　障害用）
氏　名		　　　年　　月　　日生（　　）歳	男・女	
住　所	
①障害名（部位を明記）	

交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他（　　　　　）

②原因となった疾病・外傷名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）

　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定（推定）　　　　年　　月　　日	
⑤総合所見
	
⑥将来の再認定の必要性　　・要（再認定を要する時期　　　　年　　月）　　・不要
　再認定を要とした理由　１　治療等により改善の可能性あり　２　その他（　　　）	
⑦その他参考となる合併症状

　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院又は診療所の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　科　医師氏名　　　　　　　
	
　身体障害者福祉法第１５条第３項の意見（障害程度等級についても、参考意見を記入すること。）
　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に

視覚障害時記載		肢体不自由時記載	
内訳	等級		内訳	等級	
視力障害	　　級		上肢不自由	　　級	
視野障害	　　級		下肢不自由	　　級	
			体幹不自由	　　級	

　　　・該当する（　　　　　　級相当）

　　　・該当しない	
（注）１　「障害名」欄には、現在起こっている障害（両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻、心臓機能障害等）を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等（緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等）を、それぞれ記入すること。
　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　３　障害区分や等級を決定するため、市又は市社会福祉審議会から改めて照会する場合があります。	

視覚障害の状況及び所見
１　視力
　　	
裸眼視力	

(　)

矯正視力	

右眼	

(　)

　　×　D　　　　　Cy1　　　　DAx　　　　　　°　	

左眼	
	
　　×　D　　　　　Cy1　　　　DAx　　　　　　°　	

２　視野
　　　ゴールドマン型視野計
　　　(１)　周辺視野の評価（Ｉ/４）　　
　　　　　　➀　両眼の視野が中心１０度以内
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
上	
内上	
内	
内下	
下	
外下	
外	
外上	
合計	

右	
　　　　　　	

	

	

度（≦80）	

左	

	

	

	
度（≦80）	

②　両眼による視野が２分の１以上欠損　（はい・いいえ）	

(２)　中心視野の評価（Ｉ/２）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
上	
内上	
内	
内下	
下	
外下	
外	
外上	
合計	

右	
　　　　　　	

	

	
	
①	
度　	

左	

	

	

②	
度　	

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（①と②のうち大きい方）	
	
（①と②のうち小さい方）	

両眼中心　　　　　　　　　　　　　　　
視野角度（Ｉ/２）	
（　　　　　×３　	
＋	
　　　　）／４＝　　　　度　　　　	

または
　　　自動視野計
　　　(１)　周辺視野の評価
　　　　　　　　両眼開放エスターマンテスト　両眼開放視認点数　　　　　　　　点　
　　　(２)　中心視野の評価（10-2プログラム）
右	
③　　　　　　　	
　点（≧26㏈）	

左	
④	
　点（≧26㏈）	

　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（③と④のうち大きい方）	
	
（③と④のうち小さい方）	

両眼中心視野　　　　　　　　　　　　　　　
視認点数	
（　　　　　×３　	
＋	
　　　　）／４＝　　　　点　　　　	

３　現症
	
右	
左	

前　　　眼　　　部	

中　間　透　光　体	

眼　　　　　　　底	

　	

視野コピー貼付

　　　　（注）ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがＩ／４の視標によ
るものか、Ⅰ/２に視標によるものかを明確に区別できるように記載すること。	

聴覚、平衡、音声・言語又はそしゃく機能障害の状況及び所見
認定を受けようとする障害
　　　　　　□　聴覚障害　　　　　　　□　平衡機能障害
　　　　　　□　音声・言語機能障害　　　　　　　□　そしゃく機能障害	
１　聴覚障害の状況及び所見
　⑴　聴力（会話音域の平均聴力レベル）　　　
　　右　　　　　　　　　　　dB	

　　左　　　　　　　　　　　dB	

　⑵　障害の種類
伝音性難聴	

感音性難聴	

混合性難聴	

　⑶　鼓膜の状況
　
　　　　　　　（右）　（左）

　（鼓膜に異常がある箇所を図示すること。）	　⑷　聴力検査の結果（ア又はイのいずれかに記載すること。）
　　ア　純音による検査
　　　　オージオメータの型式（　　　　　）

　イ　語音による検査
語音明瞭度	
　右　　　　　％	

　左　　　　　％	

　⑸　身体障害者手帳（聴覚障害）の所持状況（２級と診断する場合、記載すること。）
　　（有・無）
２　平衡機能障害の状況及び所見

３　音声・言語機能障害の状況及び所見

４　そしゃく機能障害の状況及び所見
　⑴　障害の程度及び検査所見
　　ア　そしゃく・下機能の障害
　　（ア）障害の程度
　　　　□　経口的に食物等を摂取できないため、経管栄養を行っている。
　　　　□　経口摂取のみでは十分に栄養摂取ができないため、経管栄養を併用している。
　　　　□　経口摂取のみで栄養摂取ができるが、誤嚥の危険が大きく摂取できる食物の内容又は摂取方法に著しい制限がある。
　　　　□　その他

	

　　（イ）参考となる検査所見
　　　　ａ　各器官の一般的検査
＜参考＞各器官の観察点
　・口唇・下：運動能力の程度、不随意運動の有無及び反射異常又は病的反射の有無
　・　　舌　　：形状、運動能力の程度及び反射異常の有無
　・軟口：挙上運動の状況及び反射異常の有無
　・声帯：内外転運動の状況及びの唾液貯溜の状態	

　　　　　所見（上記の枠内の＜参考＞の観察点から、異常の部位、内容、程度等について詳細に記載すること。）

　　　　ｂ　嚥下状況の観察と検査
＜参考１＞各器官の観察点
　・口内保持の状況
　・口腔から頭への送込みの状況
　・頭挙上及び喉頭内腔の閉鎖の状況
　・食道入口部の開大及び流動物（bolus）の送込みの状況
＜参考２＞摂取できる食物の内容及び誤嚥に関する観察点
　・摂取できる食物の内容（固形物、半固形物又は流動物）
　・誤嚥の程度（毎回、２回に１回程度、数回に１回程度又はほとんど無し）	

　　　　　⒜　観察・検査の方法
　　　　　　□　エックス線検査（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　）
　　　　　　□　内視鏡検査（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　⒝　所　見（上記の枠内の＜参考１＞及び＜参考２＞の観察点から、嚥下の状況について詳細に記載すること。

　　イ　合異常によるそしゃく機能の障害
　　（ア）障害の程度
　　　　□　著しい咬合障害があり、歯科矯正治療等を必要とする。
　　　　□　その他

　　（イ）参考となる検査所見（咬合異常の程度及びそしゃく機能の観察結果）
　　　　ａ　咬合異常の程度（そしゃく運動時又は安静時の咬合の状況を観察する。）

ｂ　そしゃく機能（口唇・口蓋裂では、上下顎の咬合関係、形態異常等を観察する。	
　　　　

　⑵　その他（今後の見込み等）

　⑶　障害程度の等級
　　ア　「そしゃく機能の喪失」（３級）（経管栄養以外に方法のないそしゃく・嚥下機能の障害）
　　（原因）
　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　□　延髄機能障害（仮性球麻又は血管障害を含む。）及び末神経障害によるもの
　　　□　外傷、腫瘍切除等によるあご（顎関節を含む。）、口腔（舌、口唇、口蓋、ほお、そしゃく筋等）、咽頭又は喉頭の欠損等によるもの
　　イ　「そしゃく機能の著しい障害」（４級）（著しいそしゃく・嚥下機能の異常又は咬合異常によるそしゃく機能の著しい障害）
　　（原因）
　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　□　延髄機能障害（仮性球麻痺又は血管障害を含む。）及び末梢神経障害によるもの
　　　□　外傷、腫瘍切除等によるあご（顎関節を含む。）、口腔（舌、口唇、口蓋、ほお、そしゃく筋等）、咽頭又は喉頭の欠損等によるもの
　　　□　口唇、口蓋裂等の先天異常の後遺症による咬合異常によるもの	
（注）
１　音声機能障害、言語機能障害及びそしゃく機能障害が重複する場合には、各々について障害の認定を行うものとするが、等級についてはそのうち最重度の等級をもって決定することとし、各々の障害の合計指数をもって等級を決定しないこと。
２　小腸機能障害を併せ持つ場合については、必要とされる栄養摂取の方法等がどちらの障害によるものであるか等について詳細に診断し、該当する障害について設定すること。
３　聴力障害の認定に当たっては、日本産業規格によるオージオメータで測定すること。この場合において、５００ヘルツ、１０００ヘルツ及び２０００ヘルツの周波数において測定したデシベル値をそれぞれａ、ｂ及びｃ（ａ、ｂ又はｃのうちいずれかにおいて１００デシベルの音が聴取できない場合は、当該デシベル値を１０５デシベルとする。）として、の算式により聴力レベルを算定すること。
４　該当する項目の□にレ印を記入し、括弧内に必要事項を記載すること。	

肢体不自由の状況及び所見
　神経学的所見、その他の機能障害（形態異常）の所見（該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見を記入すること。）
１　感覚障害（下記に図示すること。）（有〔感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚〕・無）
２　運動障害（下記に図示すること。）（有〔弛緩性麻痺・痙性麻・固縮・不随意運動・しんせん運動失調・その他〕・無）
３　起因部位（脳・脊椎・末梢神経・筋肉・骨関節・その他）
４　排尿・排便機能障害（有・無）
５　形態異常（有・無）

×						
変　形　切離断　　感覚障害　　運動障害
（必要な部分のみ記入すること。）

右	
	
左	

上肢長　㎝	

	
下肢長　㎝	

	
上腕周径㎝	

	
前腕周径㎝	

	
大周径㎝	

	
下腿周径㎝	

	
握　　力kg	

　　	
（注）計測法は、次によること。
　　　　上肢長：肩峰→骨茎上突起　　　　　前腕周径：最大周径
　　　　下肢長：上前腸骨→（脛骨）内果　　大腿周径：蓋骨上縁上１０㎝の周径
（小児等の場合は別記）
　　　　上腕周径：最大周径　　　　　　　　　下腿周径：最大周径	
動作・活動の状況	（自立－○、半介助－△、全介助又は不能－×のいずれかを記入し、	
（　）の中のものを使うときは、それを○で囲むこと。）
寝返りをする	
	
シャツを着て脱ぐ	

足を投げ出して座る	
	
ズボンをはいて脱ぐ（自助具）	

いすに腰掛ける	
	
ブラシで歯を磨く（自助具）	
右	

	
	
左	

立つ（手すり・壁・つえ・松葉づえ・義肢・装具）	
	
顔を洗いタオルでふく	

	
	
タオルを絞る	
　　　	

家の中を移動する（壁・つえ・松葉づえ・義肢・装具・車いす）	
	
背中を洗う	

	
	
二階まで階段を上って下りる（手すり・つえ・松葉づえ）	

洋式便器に座る	

	

排せつの後始末をする	
	
屋外を移動する【家の周辺程度】（つえ・松葉づえ・車いす）	

食事をする（はし・スプーン・自助具）	
右	

	
左	

コップで水を飲む	
右	
公共の乗り物を利用する	

	
左	

　	
（注）１　左・右の別のある項目については、左・右それぞれの状況について記入すること。
　　　２　（　）内の用具等の使用により、自立又は半介助となる場合は、該当の用具を○で囲んだ上で、自立の場合は○、半介助の場合は△を記入すること。	
歩行能力・起立位保持・座位保持・片脚立位の状況		
［　　　　　］内の該当する箇所を〇で囲むこと。
　（１）歩行能力（杖・装具等なしでの状況）
　　　［正常に可能・（２㎞・１㎞・100m）以上の歩行不能・ベッド周囲のみ歩行可・歩行不能］
　（２）起立位保持（杖・装具等なしでの状況）
　　　［正常に可能・（1時間・30分・10分）以上困難・不能］
（３）座位保持（支持なし）
　　　［10分以上保てる・10分未満しか保てない］
　（４）片脚立位
　　　［右：できる・半介助・できない］
　　　［左：できる・半介助・できない］	
関節可動域（ＲＯＭ）と筋力テスト（ＭＭＴ）	　（必要な部分のみ記入すること。）	

	
備　　考	

（注）１　関節可動域は、原則として他動的可動域とし、基本肢位を０度とする日本整形外科学会及び日本リハビリテーション医学会の指定する表示法によりのように両端に太線を引き、その間を矢印で結んで表示し、強直の場合は、強直肢位に波線（）を引くこと。

　　　２　筋力については、（　）内に次の区分により、×、△又は○を記入すること。
　　　　　×印は、筋力が消失又は著減している場合（筋力０、１、２該当）
　　　　　△印は、筋力が半減している場合（筋力３該当）
　　　　　○印は、筋力が正常又はやや減の場合（筋力４、５該当）
　　　３　（ＰＩＰ）では、親指は（ＩＰ）関節について記入すること。
　　　４　ＤＩＰその他手指の対立内外転等については、必要に応じ「備考」欄に表示する。
　　　５　図中斜線の部分は、参考的正常範囲外の部分で、反張膝等の異常可動の場合は、この部分にはみ出して記入することになる。	

脳原性運動機能障害
１　上肢機能障害
　⑴　両上肢機能障害
　　＜ひも結びテスト結果＞
　　　１度目の１分間　　　　本
　　　２度目の１分間　　　　本
　　　３度目の１分間　　　　本
　　　４度目の１分間　　　　本
　　　５度目の１分間　　　　本
　　　　　　計　　　　　　　本
　⑵　一上肢機能障害
　　＜５動作の能力テスト結果＞
　　　ア　封筒をはさみで切るときに固定する。　　（可　能・不可能）
　　　イ　財布からコインを出す。　　　　　　　　（可　能・不可能）
　　　ウ　傘をさす。　　　　　　　　　　　　　　（可　能・不可能）
　　　エ　健肢側の爪を切る。　　　　　　　　　　（可　能・不可能）
　　　オ　健肢側のそで口のボタンをとめる。　　　（可　能・不可能）
２　移動機能障害
　　＜下肢・体幹機能評価結果＞
　　　ア　伝い歩きをする。　　 　　　　　　　　　　（可　能・不可能）
　　　イ　支持なしで立位を保持し、その後１０ｍ歩行する。　　（可　能・不可能）
　　　ウ　いすから立ち上がり１０ｍ歩行し、再びいすに座る。　（可　能・不可能）
所要時間　　　　秒
　　　エ　５０㎝幅の範囲内を直線歩行する。　　　   （可　能・不可能）
　　　オ　足を開き、しゃがみこんで再び立ち上がる。 （可　能・不可能）	
（注）
１　脳性麻の者及び乳幼児期に発現した障害によって脳性麻痺と類似の症状を呈する者で、肢体不自由一般の測定方法を用いることが著しく不利なものについてのみ、この様式によること。
２　上肢機能障害に係るテストは、具体的には次の方法によること。
　⑴　ひも結びテスト
　　ア　事務用とじひも（おおむね４３㎝規格のもの）
　　　を使用する。
　　イ　とじひもを机の上、被験者の前方に右の図のよ
　　　うに並べ、被験者は、手前のひもから順にひもの
　　　両端をつまんで軽くひと結びする。（この場合、手
　　　を机上に浮かして結ぶこととし、上肢を体や机に押し付けて固定してはいけない。）
　　ウ　結び目の位置は問わない。
　　エ　ひもが落ちたり、位置から外れたときには、検査担当者が戻す。
　　オ　ひもは、検査担当者が随時補充する。
　　カ　連続して５分間行っても、休み時間を置いて５回行ってもよい。

　⑵　５動作の能力テスト
　　ア　封筒をはさみで切る時に固定する。
　　　　患手で封筒をテーブル上に固定し、健手ではさみを用い封筒を切る。
　　　　患手を健手でもって封筒の上に乗せてもよい。封筒の切る部分をテーブルの端から出してもよい。はさみは、どのようなものを用いてもよい。
　　イ　財布からコインを出す。
　　　　財布を患手で持ち、テーブル面上ではなく空中で支え、健手でコインを出す。ジッパ	

　　　ー等を開けて閉めることを含む。
ウ　傘をさす。
　　　　開いている傘を空中で支え、１０秒間以上まっすぐ支えている。立位でなく座位のままでよい。肩に担いではいけない。
　　エ　健肢側の爪を切る。
　　　　大きめの爪切り（約１０㎝）で特別の細工のないものを患手で持って行う。
　　オ　健肢側のそで口のボタンをとめる。
　　　　のりのきいていないワイシャツを健肢にそでだけ通し、患手でそで口のボタンをかける。女性の被験者の場合も、男性用ワイシャツを用いる。	

心臓の機能障害の状況及び所見（１８歳以上用）
１　臨床所見
　ア　動（有・無）　　　キ　浮腫（有・無）
　イ　息切れ（有・無）　　　ク　心拍数　　　　　
　ウ　呼吸困難（有・無）　　　ケ　脈拍数　　　　　
　エ　胸痛（有・無）　　　コ　血圧（最大　　　、最小　　　）
　オ　血（有・無）　　　サ　心音　　　　　
　カ　チアノーゼ（有・無）　　　シ　その他の臨床所見（　　　　　　　　）
　ス　重い不整脈発作のある場合は、その発作時の臨床症状、頻度、持続時間等
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　胸部エックス線所見（　　　　年　　月　　日）

　　　　　　　　　　　　　　　心胸比　　　　　　

３　心電図所見（　　　　年　　月　　日）
　ア　陳旧性心筋梗塞　　（有・無）
　イ　心室負荷像　　（有〔右室・左室・両室〕・無）
　ウ　心房負荷像　　（有〔右房・左房・両房〕・無）
　エ　脚ブロック　　（有・無）
　オ　完全房室ブロック　　（有・無）
　カ　不完全房室ブロック　　（有〔第　度〕・無）
　キ　心房細動（粗動）　　（有・無）
　ク　期外収縮　　（有・無）
　ケ　ＳＴの低下　　（有〔　　　ｍＶ〕・無）
　コ　第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び胸部誘導（ただし、Ｖ１を除く。）のいずれかのＴの逆転　（有・無）
　サ　運動負荷心電図におけるＳＴの０．１㎷以上の低下　（有・無）
　シ　その他の心電図所見（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　ス　不整脈発作のある場合は、その発作中の心電図所見（発作年月日も記載すること。）
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　活動能力の程度
　ア　家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく、それ以上の活動も著しく制限されることがないもの又はこれらの活動では心不全症状若しくは狭心症症状が起こらないもの
　イ　家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの又は頻繁に頻脈発作を繰り返し、日常生活若しくは社会生活に妨げとなるもの
	
　ウ　家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状又は狭心症症状が起こるもの
　エ　家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状若しくは狭心症症状が起こるもの又は頻繁に頻脈発作を起こし、救急医療を繰り返し必要としているもの
　オ　安静にしているとき若しくは自己の身辺の日常生活活動をしているときでも心不全症状若しくは狭心症症状が起こるもの又は繰り返してアダムスストークス発作が起こるもの

５　ペースメーカ（　有（　　　　　年　　月　　日　施術　）　・　無　）

　　人工弁移植、弁置換（　有（　　　　　年　　月　　日　施術　）　・　無　）

６　ペースメーカの適応度（クラスⅠ　・　クラスⅡ　・　クラスⅢ）

７　身体活動能力（運動強度）　（　　　メッツ）

心臓の機能障害の状況及び所見（１８歳未満用）
１　臨床所見
　ア　著しい発育障害（有・無）　　　オ　チアノーゼ（有・無）
　イ　心音・心雑音の異常（有・無）　　　カ　肝腫大（有・無）
　ウ　多呼吸又は呼吸困難（有・無）　　　キ　浮腫（有・無）
　エ　運動制限（有・無）　　　

２　検査所見
⑴　胸部エックス線所見（　　　　年　　月　　日）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ア　心胸比０．５６以上（有・無）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イ　肺血流量増又は減（有・無）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ　肺静脈うっ血像（有・無）

　　　　　　　　　　　　　　　

　　心胸比　　　　　
　⑵　心電図所見（　　　　年　　月　　日）
　　ア　心室負荷像（有〔右室・左室・両室〕・無）
　　イ　心房負荷像（有〔右房・左房・両房〕・無）
　ウ　病的不整脈（有〔種類　　　　　　〕・無）
　　エ　心筋障害像（有〔所見　　　　　　〕・無）
　⑶　心エコー図、冠動脈造影所見（　　　　年　　月　　日）
　　ア　冠動脈の狭又は閉塞（有・無）
　　イ　冠動脈瘤又は拡張　　（有・無）	
　　ウ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　養護の区分
　ア　６か月～１年ごとの観察を要するもの
　イ　１か月～３か月ごとの観察を要するもの
　ウ　症状に応じて医療を要するもの
　エ　オには該当しないが、継続的医療を要するもの
　オ　重い心不全、低酸素血症、アダムスストークス発作又は狭心症発作で、継続的医療を要するもの	

腎臓の機能障害の状況及び所見
１　腎機能
　ア　内因性クレアチニンクリアランス値（　　　ml／分）・測定不能
　イ　血清クレアチニン濃度　　　　　　（　　　㎎／dl）
　ウ　血清尿素窒素濃度　　　　　　　　（　　　㎎／dl）
　エ　２４時間尿量　　　　　　　　　　（　　　ml／日）
　オ　尿所見（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　その他参考となる検査所見（胸部エックス線写真、眼底所見、心電図等）

３　臨床症状
　ア　腎不全に基づく末神経症（有〔所見　　　　　　　　〕・無）
　イ　腎不全に基づく消化器症状（有〔食思不振・悪心・吐・下痢〕・無）

Ｎａ　　　mEｑ／l、Ｋ　　　mEｑ／l
Ｃａ　　　mEｑ／l、Ｐ　　　㎎／dl
浮腫・乏尿・多尿・脱水・肺うっ血
その他（　　　　　　　　　　　）

　

　ウ　水分電解質異常（有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・無）

　エ　腎不全に基づく精神異常（有〔所見　　　　　　　　　〕・無）

Ｈｂ　　　g／dl、Ｈｔ　　　　％
赤血球数　　　　　　　×１０4／㎣　　　　　　　　　　

　オ　エックス線写真所見上における骨異栄養症（有〔高度・中等度・軽度〕・無）
　
　カ　腎性貧血　（有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・無）

　キ　代謝性アシドーシス（有〔HCO3　　　　　　mEｑ／l〕・無）

最大血圧／最小血圧　
　　　　　　　　　　／　　　mmHg　　　　　　　

　ク　重篤な高血圧症（有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・無）

　ケ　腎不全に直接関連するその他の症状（有〔所見　　　　〕・無）
４　現在までの治療内容（慢性透析療法〔実施の有無、週当たりの回数及び期間〕等）

５　日常生活の制限による分類
　ア　家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく、それ以上の活動も著しく制限されることがないもの
　イ　家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの
　ウ　家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの
　エ　自己の身辺の日常生活活動を著しく制限されるもの

呼吸器の機能障害の状況及び所見
１　身体計測
　　身長　　　　　㎝　　体重　　　　　ｋｇ
２　活動能力の程度
　ア　激しい運動をしたときだけ息切れがある。
　イ　平な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩くときに息切れがある。
　ウ　息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている時息切れのために立ち止まることがある。
　エ　平坦な道を約１００ｍ、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
　オ　息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れがある。
３　胸部エックス線写真所見（　　　年　　月　　日）
　ア　胸膜癒着（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
　イ　気腫化（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
　ウ　線維化（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
エ　不透明肺（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
　オ　胸郭変形（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
　カ　心・縦隔の変形（有〔軽度・中等度・高度〕・無）

４　換気機能（　　　　年　　月　　日）
　ア　予測肺活量　　　　　　　　Ｌ（実測肺活量　　　Ｌ）
　イ　１秒量　　　　　　　　Ｌ（実測努力肺活量　　　Ｌ）
　ウ　予測肺活量１秒率　　　　　％（＝×１００）
　　（アについては、下記の予測式を使用して算出すること。）
　　肺活量予測式（Ｌ）
　　　男性　０．０４５×身長（㎝）－０．０２３×年齢（歳）－２．２５８
　　　女性　０．０３２×身長（㎝）－０．０１８×年齢（歳）－１．１７８
　　　（予測式の適応年齢は、男性１８―９１歳、女性１８―９５歳であり、適応年齢範囲外の症例には使用しないこと。）
５　動脈血ガス（　　　　年　　月　　日）
ア　Ｏ2分圧	

	

・	
	
Torr	

	

	

	

イ　ＣＯ2分圧	

	

・	
	
 Torr	

	

	

	

ウ　ｐＨ	

・	

	

	

	

	

	

エ　採血から分析までに時間を要した場合	

	
時間	

	
分	

	

	

	

オ　耳朶血を用いた場合（　　　　　　　　　　　　　）	

６　その他の臨床所見

ぼうこう又は直腸の機能障害の状況及び所見
１　ぼうこう機能障害の状況及び所見
　□　尿路変向（更）のストマを造設しているもの（永久的に造設されるものに限る。）	
　⑴　種類及び術式
　　ア　種類
　　　□　腎　　　□　腎瘻
　　　□　尿管瘻　　□　ぼうこう瘻
　　　□　回腸（結腸）導管
　　　□　その他（　　　　　　　　）
　　イ　術式（　　　　　　　　　　　　）
　　ウ　手術日（　　　　年　　月　　日）

	　⑵　長期にわたるストマ用装具の装着が困難な状況の有無について
　　□　有
　　　（理由）
　　　□　軽快の見込みのないストマ周辺の皮膚の著しいびらんがあるため（部位及び大きさを図示すること。）。
　　　□　ストマに変形があるため。
　　　□　ストマの造設箇所が不適切であるため。
　　□　無	
（ストマ及びびらんの部位等を図示すること。）	
□　高度の排尿機能障害のあるもの
　⑴　原因
　　□ 先天性疾患に起因する神経障害によるもの
　　　（疾患名　　　　　　　　　　　　　）
　　□ 直腸の手術に起因する神経障害によるもの
術式（　　　　　　　　　　　　　　）
　　　手術日（　　　　年　　　月　　　日）
　　□　自然排尿型代用ぼうこう
術式（　　　　　　　　　　　　　　）
　　　手術日（　　　　年　　　月　　　日）	
⑵　排尿機能障害の状況・対応
　　□　カテーテルを常時留置している。
　　□　自己導尿を常時実施している。
　　□　完全尿失禁である。
　　□　その他

２　直腸機能障害の状況及び所見
　□　腸管のストマを造設しているもの（永久的に造設されるものに限る。）	
　⑴　種類及び術式
　　ア　種類
　　　□空腸ストマ又は回腸ストマ
　　　□上行結腸又は横行結腸ストマ
　　　□下行結腸又はＳ状結腸ストマ
　　　□その他（　　　　　　　　）　　	⑵　長期にわたるストマ用装具の装着が困難な状況の有無について
　　□　有
　　　（理由）
　　　□　軽快の見込みのないストマ周辺の皮膚の著しいびらんがあるため（部位及び大きさを図示すること。）　　	
イ　術式（　　　　　　　　　　　　）
　　ウ　手術日（　　　　年　　月　　日）

	　　　□　ストマに変形があるため。
　　　□  ストマの造設箇所が不適切であるため。
　　□　無	
　　（ストマ及びびらんの部位等を図示すること。）	
　□　治癒困難な腸瘻のあるもの
⑴　原因
　　　□ 放射線障害によるもの
　　　（疾患名　　　　　　　　　　　　　）
　　　□　その他
　　　（疾患名　　　　　　　　　　　　　）　
　　⑵　瘻孔の数（　　　　　　　　　　個）

	
⑶　腸瘻からの腸内容の漏れの状況
　□　大部分が漏れている。
　□　一部分が漏れている。
⑷　腸瘻における腸の内容物の排泄処理の状
　況
　□　軽快の見込みのない腸瘻周辺の皮膚の著しいびらんがある（部位及び大きさを図示すること。）
　□　その他	
　　（腸瘻及びびらんの部位を図示すること。）	
　
□　高度の排便機能障害のあるもの
⑴　原因
　　□ 先天性疾患に起因する神経障害によるもの
　　　（疾患名　　　　　　　　　　　　　）
　　□ 先天性鎖肛に対する肛門形成術によるもの
　　　手術日（　　　　年　　　月　　　日）
　　□  小腸肛門合術によるもの
　　　手術日（　　　　年　　　月　　　日）	

　⑵　排便機能障害の状況
　　□　完全便失禁である。
　　□　軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある。
　　□　週に２回以上の定期的な摘便が必要である。
　　□　その他

３　障害程度の等級
　⑴　１級に該当する障害
　　□　腸管のストマ及び尿路変向（更）のストマを持ち、かつ、いずれかのストマにおいて排便・排尿処理が著しく困難な状態があるもの	
□　腸管のストマを持ち、かつ、ストマにおける排便処理が著しく困難な状態及び高度の排尿機能障害があるもの
□　尿路変向（更）のストマ及び治癒困難な腸瘻を持ち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態又は腸瘻における腸の内容物の排せつ処理が著しく困難な状態があるもの
□　尿路変向（更）のストマを持ち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態及び高度の排便機能障害があるもの
□　治癒困難な腸瘻があり、かつ、腸瘻における腸の内容物の排せつ処理が著しく困難な状態及び高度の排尿機能障害があるもの
　⑵　３級に該当する障害
□　腸管のストマ及び尿路変向（更）のストマを持つもの
□　腸管のストマを持ち、かつ、ストマにおける排便処理が著しく困難な状態又は高度の排尿機能障害があるもの
□　尿路変向（更）のストマ及び治癒困難な腸瘻を持つもの
□　尿路変向（更）のストマを持ち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態又は高度の排便機能障害があるもの
□　高度の排尿機能障害があり、かつ、高度の排便機能障害があるもの
　⑶　４級に該当する障害
□　腸管のストマ又は尿路変向（更）のストマを持つもの
□　治癒困難な腸瘻があるもの
　　□　高度の排尿機能障害又は高度の排便機能障害があるもの	
（注）
１　ぼうこう機能障害及び直腸機能障害のうち該当する障害について記入し、これらの障害を併せ持つ場合には、それぞれについて記入すること。
　２　該当する項目の□にレ印を記入し、括弧内に必要事項を記載すること。
３　障害の認定の対象となるストマは、排尿又は排便のための機能を持ち、永久的に造設されるものに限ること。　

小腸の機能障害の状況及び所見
　身長　　　　㎝　　体重　　　　ｋｇ　　体重減少率　　　　％
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（観察期間　　　　）
１　小腸切除の場合
⑴　手術所見
　ア　切除小腸の部位　　　　　　　　長さ　　　　　　　㎝
　イ　残存小腸の部位　　　　　　　　長さ　　　　　　　㎝
　○　手術施行医療機関名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　（できれば手術記録の写しを添付すること。）
　⑵　小腸造影所見（⑴が不明の場合に記入し、小腸造影の写しを添付すること。）
　　　推定残存小腸の長さその他の所見

２　小腸疾患の場合
　　病変部位、病変範囲その他の参考となる所見

参考図示	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注）　１及び２が併存する場合は、その旨を併記すること。

３　栄養維持の方法
　⑴　中心静脈栄養法
切除部位		
		
病変部位		

　　ア　開始日　　　　　　　年　　月　　日
　　イ　カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　
　　ウ　装具の種類　　　　　　　　　　　　　　
　　エ　最近６か月間の実施状況　　　（最近６か月間に　　　日間）
　　オ　療法の連続性　　　（持続的・間的）
　　カ　熱量　　　（１日当たり　　　　　Ｋｃal）　	
　⑵　経腸栄養法
　　ア　開始日　　　　　　　年　　月　　日
　　イ　カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　
　　ウ　最近６か月間の実施状況　　　（最近６か月間に　　　日間）
　　エ　療法の連続性　　　（持続的・間歇的）
　　オ　熱量　　　（１日当たり　　　　　Ｋcal）
　⑶　経口摂取
　　ア　摂取の状態（普通食・軟食・流動食・低残食）
　　イ　摂取量（普通量・中等量・少量）
４　排便の状況
　ア　便の性状（下痢・軟便・正常）
　イ　排便回数（１日　　　　　回）
５　検査所見（測定日　　　　　年　　　月　　　日）
　ア　赤血球数　　　　／㎣　　　キ　血清ナトリウム濃度　　　　mEq／l
　イ　血色素量　　　　g／dl　　 ク　血清カリウム濃度　　　　mEq／l
　ウ　血清総白濃度　　　　g／dl　　 ケ　血清クロール濃度　　　　mEq／l
　エ　血清アルブミン濃度　　　　g／dl　　 コ　血清マグネシウム濃度　　　　mEq／l
　オ　血清総コレステロール濃度　　　　㎎／dl　　サ　血清カルシウム濃度　　　　mEq／l
　カ　中性脂肪　　　　㎎／dl	
（注）
１　残存小腸の長さについては、腸間膜付着部の距離によるものとする。
２　中心静脈栄養法及び経腸栄養法による１日当たりの熱量については、１週間の平均値によるものとする。
３　「経腸栄養法」とは、経管により成分栄養を与える方法をいう。
４　小腸切除（等級表１級又は３級に該当する大量切除の場合を除く。）又は小腸疾患による小腸の機能障害の障害程度については、再認定を要する。
５　障害認定の時期は、小腸大量切除の場合は手術時とし、それ以外の小腸の機能障害の場合は６か月の観察期間の経過後とする。	

ＨＩＶ（ヒト免疫不全ウイルス）による免疫の機能障害の状況及び所見
（１３歳以上用）
１　ＨＩＶ感染確認日及びその確認方法
ＨＩＶ感染を確認した日　　　　年　　月　　日
　　⑵については、いずれか１つの検査による確認が必要である。
　⑴　ＨＩＶの抗体スクリーニング検査法の結果
	
検査法	
検査日	
検査結果	

判定結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

　⑵　抗体確認検査又はＨＩＶ病原検査の結果
	
検査名	
検査日	
検査結果	

抗体確認検査の結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

ＨＩＶ病原検査の結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

２　エイズ発症の状況
　　ＨＩＶに感染していて、かつ、エイズを発症している者の場合は、次に記入すること。
指標疾患とその診断根拠	

	

　
回復不能なエイズ合併症のため介助なしでの日常生活	
不能・可能	

３　ＣＤ４陽性Ｔリンパ球数（／μl）（左欄には、４週間以上間隔をおいて実施した連続する２回の検査値を記入し、右欄にはその平均値を記入すること。）
検査日	
検査値	
	
平均値	

　　　　年　　月　　日	
／μl	
	
／μl	

　　　　年　　月　　日	
／μl	

４　検査所見及び日常生活活動制限の状況
　⑴　検査所見（４週間以上の間隔を置いて実施した連続する２回以上の検査結果を記入すること。）	

検　査　日	
　　　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日	

白血球数	
／μl	
／μl	

検　査　日	
　　　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日	

Ｈｂ量	
ｇ／dl	
ｇ／dl	

検　査　日	
　　　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日	

血小板数	
／μl	
／μl	

検　査　日	
　　　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日	

ＨＩＶ－ＲＮＡ量	
copy／ml	
copy／ml	

検査所見の該当数［　　　個］………①	

　⑵　日常生活活動制限の状況
日常生活活動制限の内容	
左欄の状況の有無	

１日に１時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労が月に７日以上ある	
有・無	

健常時に比し１０％以上の体重減少がある	
有・無	

月に７日以上の不定の発熱（３８℃以上）が２か月以上続く	
有・無	

１日に３回以上の泥状ないし水様下痢が月に７日以上ある	
有・無	

１日に２回以上の嘔吐又は３０分以上の嘔気が月に７日以上ある	
有・無	

「等級表解説」６ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害⑴のアの（ア）のｊに示す日和見感染症の既往がある	
有・無	

生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限が必要である	
有・無	

軽作業を超える作業の回避が必要である	
有・無	

日常生活活動制限の数［　　　個］………②	

　　	
　⑶　検査所見及び日常生活活動制限等の該当数
回復不能なエイズの合併症のため介助なしでの日常生活	
不能・可能	

ＣＤ４陽性Ｔリンパ球数の平均値（　　／μl）	
／μl	

検査所見の該当数（①）	
個	

日常生活活動制限の該当数（②）	
個	

　　	
（注）
１　１の⑴の「抗体スクリーニング検査法」では、酵素抗体法（ＥＬＩＳＡ）、粒子凝集法（ＰＡ）、免疫クロマトグラフィー法（ＩＣ）等のうち１つを行うこと。
２　１の⑵において「抗体確認検査」とは、Western　Blot法、蛍光抗体法（ＩＦＡ）等の検査をいう。
３　１の⑵において「ＨＩＶ病原検査」とは、ＨＩＶ抗原検査、ウイルス分離、ＰＣＲ法等の検査をいう。
４　２において「指標疾患」とは、サーベイランスのためのＨＩＶ感染症／ＡＩＤＳ診断基準（厚生省エイズ動向委員会、１９９９）に規定するものをいう。
５　４の「生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限」には、「生鮮食料品の摂取禁止」のほか、「生水の摂取禁止」、「脂質の摂取制限」、「長期に渡る密な治療」、「厳密な服薬管理」又は「人混みの回避」が同等の制限に該当するものであること。	

ＨＩＶ（ヒト免疫不全ウイルス）による免疫の機能障害の状況及び所見
（１３歳未満用）
１　ＨＩＶ感染確認日及びその確認方法
ＨＩＶ感染を確認した日　　　　年　　月　　日
　　⑴及び⑵の検査による確認が必要である。⑵については、いずれか１つの検査による確認が必要である。ただし、周産期に母親がＨＩＶに感染していたと考えられる検査時に生後１８か月未満の小児については、更に⑴の検査に加えて、⑵のうち「ＨＩＶ病原検査の結果」又は⑶の検査による確認が必要である。
　⑴　ＨＩＶの抗体スクリーニング検査法の結果
	
検査法	
検査日	
検査結果	

判定結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

　⑵　抗体確認検査又はＨＩＶ病原検査の結果
	
検査名	
検査日	
検査結果	

抗体確認検査の結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

ＨＩＶ病原検査の結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

　⑶　免疫学的検査所見
　検　査　日	
年　　月　　日	

ＩｇＧ	
㎎／dl	

　　
　　検　査　日	
年　　月　　日	

全リンパ球数（①）	
／μl	

ＣＤ４陽性Ｔリンパ球数（②）	
／μl	

全リンパ球数に対するＣＤ４陽性Ｔリンパ球数の割合（［②］／［①］）	
％	

ＣＤ８陽性Ｔリンパ球数（③）	
／μl	

ＣＤ４／ＣＤ８比（［②］／［③］）	

２　障害の状況
　⑴　免疫学的分類	

検　査　日	
　年　　月　　日	
免　疫　学　的　分　類	

	

　
ＣＤ４陽性Ｔリンパ球数	
／μl	
重度低下・中等度低下・正常	

全リンパ球数に対するＣＤ４陽性Ｔリンパ球数の割合	
％	
重度低下・中等度低下・正常	

　⑵　臨床症状	
　　　以下の臨床症状の有無（既往を含む。）について、該当するものを○で囲むこと。
　　ア　重度の症状
　　　　指標疾患がみられ、エイズと診断された者の場合は、次に記入すること。
指標疾患とその診断根拠	

	

　　イ　中等度の症状
臨床症状	
症状の有無	

３０日以上続く好中球減少症（＜１，０００／μl）	
有・無	

３０日以上続く貧血（＜Ｈｂ８ｇ／dl）	
有・無	

３０日以上続く血小板減少症（＜１００，０００／μl）	
有・無	

１か月以上続く発熱	
有・無	

反復性又は慢性の下痢	
有・無	

生後１か月以前に発症したサイトメガロウイルス感染	
有・無	

生後１か月以前に発症した単純ヘルペスウイルス気管支炎、肺炎又は食道炎	
有・無	

生後１か月以前に発症したトキソプラズマ症	
有・無	

６か月以上の小児に２か月以上続く口頭カンジダ症	
有・無	

反復性単純ヘルペスウイルス口内炎（１年以内に２回以上）	
有・無	

２回以上又は２つの皮膚節以上の帯状	
有・無	

細菌性の髄膜炎、肺炎又は敗血症	
有・無	

	

ノカルジア症	
有・無	

種性水痘	
有・無	

肝炎	
有・無	

心筋症	
有・無	

平滑筋肉腫	
有・無	

ＨＩＶ腎症	
有・無	

臨床症状の数［　　　個］………①	

　　ウ　軽度の症状
　臨床症状	
症状の有無	

リンパ節腫（2か所以上で0.5cm以上。対称性は1か所とみなす。）	
有・無	

肝腫大	
有・無	

腫大	
有・無	

耳下炎	
有・無	

反復性又は持続性の上気道感染	
有・無	

反復性又は持続性の副鼻腔炎	
有・無	

反復性又は持続性の中耳炎	
有・無	

臨床症状の数［　　　個］………②	

　　	
（注）
１　１の⑴の「抗体スクリーニング検査法」では、酵素抗体法（ＥＬＩＳＡ）、粒子凝集法（ＰＡ）、免疫クロマトグラフィー法（ＩＣ）等のうち１つを行うこと。
２　１の⑵において「抗体確認検査」とは、Western　Blot法、蛍光抗体法（ＩＦＡ）等の検査をいう。
３　１の⑵において「ＨＩＶ病原検査」とは、ＨＩＶ抗原検査、ウイルス分離、ＰＣＲ法等の検査をいう。
４　２の「免疫学的分類」欄には「等級表解説」６ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害⑵の２のイの（イ）による程度を○で囲むこと。
５　２において「指標疾患」とは、サーベイランスのためのＨＩＶ感染症／ＡＩＤＳ診断基準（厚生省エイズ動向委員会、１９９９）に規定するものをいう。	
肝臓の機能障害の状態及び所見
１　肝臓機能障害の重症度
	
検査日（第１回）	
検査日（第２回）	

　　　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日	

状態	
点数	
状態	
点数	

肝性脳症	
なし・Ⅰ・Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ	
	
なし・Ⅰ・Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ	

腹水	
なし・軽度
中程度以上	
	
なし・軽度
中程度以上	

	
ね　　       l	
	
概ね　　　　　　l	

血清アルブミン値	
g／dl	
	
g／dl	

プロトロンビン時間	
％	
	
％	

血清総ビリルビン値	
㎎／dl	
	
㎎／dl	

　　
合計点数	
点	
点	

（○で囲む）	
５～６点・７～９点・１０点以上	
５～６点・７～９点・１０点以上	

肝性脳症又は腹水の項目を含む３項目以上における２点以上の有無	
有・無	
有・無	

　　注１　９０日以上１８０日以内の間隔をおいて実施した連続する２回の診断・検査結果を記入すること。
　　注２　点数は、Child-Pugh分類（肝機能障害の重症度分類）による点数を記入すること。
　　〈Child-Pugh分類〉
	
１点	
２点	
３点	

肝性脳症	
なし	
軽度（Ⅰ・Ⅱ）	
昏睡（Ⅲ以上）	

腹水	
なし	
軽度	
中程度以上	

血清アルブミン値	
３.５g／dl超	
２.８～３.５g／dl	
２.８g／dl未満	

プロトロンビン時間	
７０％超	
４０～７０％	
４０％未満	

血清総ビリルビン値	
２.０㎎／dl未満	
２.０～３.０㎎／dl	
３.０㎎／dl超	

注３　肝性脳症の昏睡度分類は、犬山シンポジウム（１９８１年）による。
　　注４　腹水は、原則として超音波検査、体重の増減、穿刺による排出量を勘案して見込まれる量が概ね１ｌ以上を軽度、３ｌ以上を中程度以上とするが、小児等の体重が概ね４０kg以下の者については、薬剤によるコントロールが可能なものを軽度、薬剤によってコントロールできないものを中程度以上とする。

２　障害の変動に関する因子
	
第１回検査	
第２回検査	

１８０日以上アルコールを摂取していない	
○・×	
○・×	

改善の可能性のある積極的治療を実施	
○・×	
○・×	

３　肝臓移植
肝臓移植の実施	
有・無	
実施年月日	
　　　　年　　月　　日	

抗免疫療法の実施	
有・無	

　　注５　肝臓移植を行った者であって、抗免疫療法を実施している者は、１、２、４の記載は省略可能である。
４　補完的な肝機能診断、症状に影響する病歴、日常生活活動の制限
補完的な肝機能診断	
血清総ビリルビン値５．０㎎／dl以上	
有・無	

検査日	
　　　　年　　月　　日	

	
血中アンモニア濃度１５０μg／dl以上	
有・無	

検査日	
　　　　年　　月　　日	

	
血小板数５０，０００／㎣以下	
有・無	

検査日	
　　　　年　　月　　日	

症状に影響する病歴	
原発性肝がん治療の既往	
有・無	

確定診断日	
　年　　月　　日	

	
突発性細菌性腹膜炎治療の既往	
有・無	

確定診断日	
　年　　月　　日	

	
胃食道静脈瘤治療の既往	
有・無	

確定診断日	
　年　　月　　日	

	
現在のＢ型肝炎又はＣ型肝炎ウイルスの持続的感染	
有・無	

最終確認日	
　年　　月　　日	

日常生活活動の制限	
１日１時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労感が月７日以上ある	
有・無	

１日に２回以上の嘔吐又は３０分以上の嘔気が月に７日以上ある	
有・無	

有痛性筋けいれんが１日に１回以上ある	
有・無	

	
該当個数	
個	

補完的な肝機能診断又は症状に影響する病歴の有無	
有・無