様式第１６号(第１２条関係) 
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
鳥取市長　　　　　　　　　　印　

障害児通所支援等措置委託通知書

　児童福祉法第２１条の６の規定により、下記のとおり障害児通所支援等の措置を委託します。

記
委託対象者	住所		
	氏名		
	生年月日		
委託予定日		
内容		
委託費用	国の定める基準による	
利用者負担金		
備考