様式第１９号(第１４条関係)
年　　月　　日　
　　鳥取市長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　印　

措置費用請求書

　措置費として、次のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　　円
（　　　年　　　月分）

添付書類
・請求明細書
・サービス提供実績記録票の写し