様式第４号(第１０条関係)
　新調(改刻・廃止・変更)承認願
　　所 属 部課　　　　　　　
　　管守者
　　公印の名称
　　公印の内容　　　種別　　　１　庁印　　　２　職印
　　　　　　　　　  寸法　　　縦　　　mm　　横　　　mm
　　　　　　　　　  書体
　　　　　　　　　  個数
　　　内　　　　容　　　 １　新調　　　２　改刻　　３　廃止　　４　変更　
新調・改刻・廃止・変更年月日
　　使用年月日
　　目的
　　その他