様式第26号(第60条関係)
口座振込(登録・変更・取消)依頼書
年　　月　　日
　　鳥取市長　様
　　鳥取市から私に支払われる代金の口座振込について、次のとおり(登録・変更・廃止)してください。
社名又は団体名又は個人名	フリガナ	　	
	　	　	
支店名	　	
肩書／代表者氏名	肩書
	代表者氏名
	
住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　都道
　　　　府県	
	方書	
電話番号		
	　	　	　	　	　	―-	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
		
振込口座	銀行・金庫　　　
農協・組合　　　	支店	1普通
2当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義	フリガナ	　	
		　	　	
工事前金払口座	銀行・金庫　　　
農協・組合　　　	支店	1普通
2当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義	フリガナ	　	
		　	　	
備考	　	
　下は記入しないでください。(所管課記入欄)
振込口座
金融機関コード	　	前金口座　　　
金融機関コード	　	
	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
用途区分　　　　　　種別　　　　　支払通知
1　債権・債務者　　　1　工事　　　1　要
2　資金前渡職員　　　2　委託　　　2　不要
3　源泉対象　　　　　3　物品
 　　　　　　　　　　4　その他
 　　　　　　　　　　5　1回限り	　	
	主管課	
	　	
	登録番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	
受付	　	処理