様式第１１号（第５条関係）
(表面)
　	　	
	　	加入者名		口座番号	　	　	
	
後期高齢者医療保険料
督促状（兼領収証書）
必ず裏面をお読みください。
様

年度	
	
期	

通知書番号	

	
		保険料額	　円		
		督促手数料	　円		
		延滞金	　円		
		合計額	　円		
		発行日			
		納付期限			
				
	※　延滞金は、金融機関等でお支払の際に必要があれば合算されます。	
	　	

納付場所	
領収日付印

　
　
　

				
	　　（納付者保管）　上記の金額を領収しました。	

　(裏面)
　　納付場所　　(省略)	
督促状
表記の金額を至急当市指定金融機関
等に納付してください。

鳥取市長　　　　　　　印　

延滞金等
　　納期限の翌日から納付の日までの期間の日数に応じ、保険料額に年　　　％（延滞金特例基準割合（平均貸付割合（租税特別措置法第９３条第２項に規定する平均貸付割合をいう。）に年　％の割合を加算した割合をいう。以下同じ。）が年　　　％の割合に満たない場合には、当該延滞金特例基準割合に年　　　％の割合を加算した割合（納期限の翌日から３月を経過する日までの期間については、年　　　％（延滞金特例基準割合が年　　　％の割合に満たない場合には、当該延滞金特例基準割合に年　％の割合を加算した割合（当該加算した割合が年　　　％の割合を超える場合には年　　　％の割合）とする。））とする。）の割合を乗じて計算した金額を徴収します。
　　また、この督促状に指定した納期限（指定納期限）までに完納されないときは、財産差押えをすることがあります。
教示
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、鳥取県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、前記の審査請求に係る裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に、市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。）、提起することができます。
　　なお、処分の取消しの訴えについては、前記の審査請求の裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑴　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
　　⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。　　

	

この督促状と行き違いに納付された場合はご了承ください。