様式第1号の4(第10条の2関係)

年　　月　　日

　	引継者
職氏名	　　　　様	
引受者　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　
公有財産引受書
　　　　　　年　　月　　日付けで引継ぎのあった下記公有財産を、引き受けました。
記
所在地	　	
名称	　	
分類	行政、普通、財産	区分	　　　土地、建物	
種目	構造	面積	価格	
　	　	m2	　	円	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　※　記載事項
　　ア　分類、区分内の不要文字は削ること。
　　イ　種目は、土地の場合は地目を記載し、建物については事務所、校舎、倉庫、住宅等構造別、棟別に記載する。