様式第1号(第14条関係)
鳥取市職員公務災害等見舞金支給申請書
　　鳥取市長　様

　　下記の見舞金の支給を申請します。	申請年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	
	申請者	住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
職員との続柄　　　　　　　　　　　　	
申請金額	円	申請事由(該当に○印)	死亡	障害	休業	加療	
被災職員に関する事項	所属名	　	災害の概要	
	氏名	　		
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	死亡年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	退職年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	災害発生年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	加療・入院期間	　　　　　年　月　日		
		～	　(　日間)		
		　　　　　年　月　日		
	休業期間	　　　　　年　月　日		
		～	　(　日間)		
		　　　　　年　月　日		
	治ゆ年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	災害を受けた部位及び程度	　		
	既存障害等級	部位　　　　　　　第　　　級		
	認定又は決定された障害等級	第　　　　　　級		
	今までに受けた障害見舞金	第　　　　級　　　　　　　円		
	公務災害認定番号	　		
見舞金を受ける遺族	氏名	死亡職員との続柄	住所	
	　	　	　	
添付書類	　	
　　上記のとおりであることを証明します。
　　　　　年　　月　　日	
所属長	職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	
　(添付書類)
　　(1)　公務災害認定通知書等の写し
　　(2)　加療、入院、休業期間が判断できる書類
　　(3)　申請者と死亡職員との続柄及び生計維持関係を明らかにすることができる書類
　　(4)　その他
　(備考)
　　(1)　氏名を自署する場合は、押印は不要です。