様式第2号(第15条関係)
代表者選任届

年　　月　　日

　　鳥取市長　　　　様	

代表者　	死亡職員との続柄
氏名	
　　　　　　　　　
　　　　　　　　印	

　　鳥取市職員公務災害等見舞金支給規則第15条第2項の規定により、遺族見舞金の支給申請及び受領について、私が下記の者の代表者に選任されましたのでお届けします。	
死亡職員の氏名	(死亡年月日　　　　年　　月　　日)	
遺族見舞金の受給権者	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	
	印	　	　	　	
	印	　	　	　	
	印	　	　	　	
	印	　	　	　	
	印	　	　	　	
　	
　(備考)
　　(1)　氏名を自署する場合は、押印は不要です。