様式第４号（第５条関係）

と畜場の作業衛生責任者設置（変更）届

１　届出者の住所及び氏名（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）
２　と畜場の名称及び所在地
３　作業衛生責任者の氏名、住所及び生年月日
４　作業衛生責任者がと畜場法第７条第５項各号のいずれかに該当する旨
５　作業衛生責任者を置いた年月日又は変更した年月日
添付書類　作業衛生責任者がと畜場法第７条第５項各号のいずれかに該当することを証する書面

　と畜場法第１０条第２項において準用する同法第７条第６項の規定により上記のとおり届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　鳥取市長　様