様式第５号（第６条関係）
と畜場使用料認可申請書

　１　申請者の住所、氏名及び生年月日（法人にあってはその名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）
　２　と畜場の種類、名称及び所在地
　３　畜種別と畜場使用料の額
　４　と畜場に要する年間諸経費の内訳（原価償却費、人件費、修繕費、水道料、光熱費、消耗品費、税金その他の経費）
　５　年間収入見込額

　と畜場法第１２条第１項の規定により上記のとおり申請します。

　　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　　

　　鳥取市長　様