様式第６号（第６条関係）
とさつ解体料認可申請書

　１　申請者の住所、氏名及び生年月日（法人にあってはその名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）
　２　使用すると畜場の名称
　３　畜種別とさつ解体料の額
　４　従業員の数
　５　とさつ解体に要する諸経費（人件費、器具費、消耗品費、税金その他の経費）
　６　１日当たりの畜種別とさつ解体能力
　７　年間収入見込額

と畜場法第１２条第１項の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　　

　鳥取市長　様