様式第１１号（第９条関係）

牛の卵巣のと畜場外への持出し許可申請書

１　申請者の住所、氏名及び生年月日（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）
２　と畜場の名称、所在地及び連絡先
３　牛の卵巣の持出しを開始する年月日及び期間
４　１日に持出しを行う牛の卵巣の数量の上限及び個体識別方法
５　牛の卵巣の持出しを行う者の住所、氏名及び連絡先
６　運搬の方法及び牛の卵巣の紛失を防止するための措置内容
７　持ち出された牛の卵巣を保存する者の住所、氏名及び連絡先
８　持ち出された牛の卵巣を保存する施設の名称、所在地及び連絡先並びに当該施設における１日当たりの保存可能量

　と畜場法施行令第５条第１項第２号の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　鳥取市長　様