様式第１２号（第９条関係）

獣畜の肉等のと畜場外への持出し許可申請書

１　申請者の住所、氏名及び生年月日（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）
２　と畜場の名称、所在地及び連絡先
３　獣畜の肉等の持出しを行う年月日
４　獣畜の肉等の持出しを行う者の住所、氏名及び連絡先
５　獣畜の肉等の運搬の方法
６　持ち出された獣畜の肉等を焼却する者の住所、氏名及び連絡先
７　持ち出された獣畜の肉等を焼却する施設の名称、所在地及び連絡先

　と畜場法施行令第５条第１項第３号の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　

　鳥取市長　様