様式第１９号（第１５条の６関係）

修学部分休業変更届

年　　月　　日

所　属
職　名
氏　名

次のとおり、修学部分休業の状況について変更が生じたので届け出ます。

日付	変更前時間	変更後時間	時間数	事由	
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分