様式第2号(第5条関係)
家族現況届
　　年　　月　　日　　
氏名	　		
　	
家族住所	　	

家族氏名	本人との続柄	※扶養義務	生年月日	緊急時の連絡先
(勤務先、学校名等)	※同居
　別居	適否	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　	　	有無	　	　	同別	　	
　記入注意　1　青若しくは黒インキ又はボールペンを使用すること。
　　　　　　2　文字はカイ書、数字はアラビア数字を使用すること。
　　　　　　3　※印のところは、○で囲むこと。