様式第4号(第5条関係)
家族現況届変更届

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

所属部課(室・所)名
職名
氏名　　　　　　　　　

　　下記のとおり、家族現況届記載事項に変更が生じましたので、お届けします。

家族住所	旧	　	
	新	　	
家族氏名	変更事項	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日　(理由　　　　　　　　　)	

　添付書類　住所の変更・扶養親族の異動の場合は住民票記載事項証明書