様式第5号(第7条の2関係)
休憩時間変更事由申出書
年　　月　　日　　
鳥取市長　様	
　　　職名　　　　　　　　　　	申出者　所属　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　　	
(該当する□にレ印を付する。)
　□次に該当する事由が発生したので申し出ます。
　□次に該当する事由が消滅したので申し出ます。	
　	申出の事由
　□1　小学校就学の始期に達するまでの子の養育
　□2　小学校に就学している子の送迎
　□3　要介護者の介護
　□4　通勤時間の短縮
　□5　妊娠中の女性職員の通勤	　	
　	
　	申出事由に係る期間
又は消滅日	(期間)　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	　	
		(消滅日)　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
(以下事実発生の場合のみ記入)	
　	申出に係る休憩時間	(現在)　　　時　　分から　　時　　分まで(60分)	　	
		(短縮後)　　時　　分から　　時　　分まで(45分)		
　申出の事由1に該当する場合の記入欄	
　	子の氏名	　	　	
	子の生年月日又は出産予定日	　		
　申出の事由2に該当する場合の記入欄	
　	子の氏名	子の生年月日	出迎えが必要な理由	　	
	　	　	　		
　申出の事由3に該当する場合の記入欄	
　	要介護者の氏名	職員との続柄	要介護者の状態及び具体的な介護内容	　	
	　	　	　		
　申出の事由4に該当する場合の記入欄	
　	変更前後の通勤経路及び通勤時間	変更前	　	　	
		変更後	　		
　	
備考(職員課記入欄)