様式第13号(第15条関係)
養育状況変更届
年　　月　　日　
　鳥取市長　様

　次のとおり育児短時間勤務に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。

勤務課(室・所)　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　□　産前休暇を開始した。
　□　育児短時間勤務に係る子が死亡した。
　□　育児短時間勤務に係る子と離縁した。
　□　育児短時間勤務に係る子との養子縁組が取り消された。
　□　育児短時間勤務に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
　□　育児短時間勤務に係る子についての民法第817条の2第1項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した。
　□　育児短時間勤務に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された。
　□　育児短時間勤務に係る子を養育しなくなった。
　　□　同居しなくなった。　□　負傷・疾病　□　託児できるようになった。
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　　発生日
　　　　　　　　年　　月　　日

　(参考)
　　　育児短時間勤務承認期間　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　　　育児短時間勤務延長期間　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

　(注)　該当する□にはレ印を記入すること。