様式第17号(第15条の5関係)
自己啓発等休業状況報告書
年　　月　　日　
　鳥取市長　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり自己啓発等休業の状況について報告します。

　報告の事由
　　□　任命権者から求められた。
　　　　　求められた報告内容〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
　　□　大学等課程の履修又は国際貢献活動を取りやめた。
　　　　　取りやめた年月日　　　　　年　　　月　　　日
　　□　教育施設の課程を休学している。
　　　　　休学の期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　　□　教育施設の課程を停学にされている。
　　　　　停学の期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　　□　教育施設の課程の授業を欠席している。
　　□　国際貢献活動の全部又は一部を行っていない。
　　□　大学等課程の履修又は国際貢献活動に支障が生じている。
　　□　その他
　　　※　具体的な状況を以下に記載すること。
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　(注)1　「授業を欠席している」とは1月につき15日以上授業を欠席していることをいい、「国際貢献活動の一部を行っていない」とは1月につき15日以上国際貢献活動を行っていないことをいう。
　　　2　任命権者から求められて報告をする場合にあってはその求められた内容について、その他の場合にあっては当該事由が発生するに至った経緯について、それぞれ具体的に記載すること。
　　　3　該当する□にはレ印を記入すること。