様式第20号(第15条の6関係)
修学状況変更届
年　　月　　日　

　鳥取市長　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり修学部分休業に係る修学状況について変更が生じたので届け出ます。

　届出の事由
　　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を退学した。
　　　　　　退学届出年月日　　　　　　年　　　月　　　日
　　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を休学した。
　　　　　　休学の期間　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで
　　□　その他
　　　　　　事由の発生年月日　　　　年　　　月　　　日
　　　※具体的な変更の事由を以下に記載すること。
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　(注)　該当する□にはレ印を記入すること。