様式第２１号（第１５条の７関係）
高齢者部分休業承認申請書

　　年　　月　　日
鳥取市長　様
所　属
職　名
氏　名　　　　　　　　　　　
次のとおり高齢者部分休業の承認を申請します。	
申請期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	水	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	１週間の休業時間の合計　　　　　時間　　　分	
申請理由		
（注）１　申請期間は、５５歳に達した日後における最初の４月１日以後の任意の日
から定年退職日までの期間とすること。
２　休業時間は、各欄において３０分単位となるようにすること。
３　１週間の休業時間の合計は、１週間当たりの通常の勤務時間の２分の１以
内となるようにすること。
４　「申請理由」欄には、部分休業を取得する理由を具体的に記入すること。