様式第1号の2(第2条関係)

暴力団員でないこと等に係る誓約書

　私たちは、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)でないこと及び暴力団員であることが入居後に判明したときは住宅を明け渡すことを誓約します。
　また、暴力団員であるか否かを確認するための照会が鳥取警察署その他の警察署に対してなされることに同意します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　鳥取市長　　様

（申込者本人）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

（同居予定者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

備考　入居申込者(申請者)及び同居者(同居しようとする者を含む。)の連署によること。（署名又は記名押印をすること。）