様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日　

き損(滅失)届

　鳥取市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　次のとおり、き損(滅失)したので届けます。この損害については、鳥取市活性化施設の設置及び管理に関する条例第9条第1項の規定により、指示された方法により賠償します。

き損(滅失)したとき	き損(滅失)箇所(物件)	数量	き損(滅失)の理由及び内容又は程度	
年　月　日　時　分	　	　	　	
年　月　日　時　分	　	　	　	
年　月　日　時　分