様式第2号(第3条関係)
危険物等荷役許可申請書

年　　月　　日　

　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者氏名)　

　危険物等の荷役の許可を受けたいので、鳥取市漁港管理条例第7条第2項の規定により、次のとおり申請します。
漁港名	　	
危険物等の種類及び数量	種類	　	数量	kg	
荷役場所	　	
荷役期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	　　　　日間	
荷役理由	　	
備考
　1　荷役場所の利用状況及び揚荷又は積荷船舟の船名等を明らかにするため、漁港施設利用届(様式第3号)及び入(出)港届(様式第9号)に準じた概要書を添付すること。
　2　荷役理由欄には、荷役を必要とする理由を詳細に記載するとともに当該危険物等を積荷して当該漁港に入港するに至った経過又は出港して当該危険物等の仕向先港に至る予定を記載すること。