様式第23号(第56条関係)

小切手償還請求書
　　貴庁から支払いを受けた小切手を支払有効期間に受領できなかったので下記のとおり償還を請求します。
償還請求額	円　　	
小切手振出年月日	　　　　　年　　月　　日	
小切手記号、番号	記号　第　　　　　　　号	
小切手振出人	　	
年　　月　　日
債権者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　　鳥取市会計管理者　氏名　様	
　(注)この請求書には小切手を添付する。