様式第38号(第90条関係)

有価証券差入書

証券額面金額　　金　　　　　　　　　　円

　　ただし、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　として

　　　　　　　　　　　　　　　内訳　証券種別
　　　　　　　　　　　　　　　　　　額面
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記号番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　付属利札

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　
氏名