様式第５号（第４条関係）
指定医同意書
　鳥取市長　様

　次のとおり、身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師として指定されることに同意します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　㊞

所属する病院等	名称	　	
	所在地	　	
開設者の同意	　上記指定に同意します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　医療機関開設者　　　　　　　　　　	
	　	氏名又は名称及び代表者の氏名	　　　　　　　　　　㊞	
	　	
　注　医師氏名については、自署に限り押印省略ができます。