様式第5号(第8条関係)

年　　月　　日

損傷(滅失)届

　　鳥取市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　次のとおり、損傷(滅失)したので届けます。この損害については、鳥取市保健センター条例第13条第1項の規定により、指示された方法により賠償します。

損傷(滅失)したとき	損傷(滅失)箇所(物件)	数量	　損傷(滅失)の理由内容又は程度	
年　月　日　時　分	　	　	　	
年　月　日　時　分	　	　	　	
年　月　日　時　分