保護者用

様式第１号（第３条関係）
学 校 給 食 申 込 書
年　　月　　日
　　鳥取市長　　様

納付義務者 　 郵便番号　　　　－
　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　 　　　　㊞
電話番号　　　　　－　　　　　－

私は、鳥取市学校給食費徴収規則第３条の規定により、次のとおり申し込みます。
学校給食費の納入がなかった場合には、鳥取市が保有する私の情報のうち、債権の管理のため必要な情報を調査することについて同意します。
また、学校給食費の納付情報を学校長に対して提示することに同意します。

　学校給食の提供を受ける者
学　校　名	鳥取市立	学　年	　　　　年	
ふ り が な
氏　　　 名		

備考
１　この申込書は、鳥取市立の中学校（義務教育学校）を卒業（市外に転校）する
まで継続されます。児童等ごとに記入し、学校に提出してください。
　２　氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

学校長は内容確認後、鳥取市教育委員会に提出してください。

（学校長確認欄）
チェック

****************************************************************************

教職員用

様式第１号（第３条関係）
学 校 給 食 申 込 書
年　　月　　日
　　鳥取市長　　様

納付義務者　　郵便番号　　　　－
　住　　所
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　 　　　　㊞
電話番号　　　　　－　　　　　－
学 校 名

私は、鳥取市学校給食費徴収規則第３条の規定により、学校給食を申し込みます。
学校給食費の納入がなかった場合には、鳥取市が保有する私の情報のうち、債権の管理のため必要な情報を調査することについて同意します。
また、学校給食費の納付情報を学校長に対して提示することに同意します。

備考
１　この申込書は、鳥取市立の学校に在職中は継続されます。内容を記入し、
学校に提出してください。
２　氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

学校長は内容確認後、鳥取市教育委員会に提出してください。

（学校長確認欄）
チェック

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その他

様式第１号（第３条関係）
学 校 給 食 申 込 書
年　　月　　日
　　鳥取市長　　様

納付義務者　　郵便番号　　　　－
　住　　所
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　 　　　　㊞
電話番号　　　　　－　　　　　－
所　　属

私は、鳥取市学校給食費徴収規則第３条の規定により、次のとおり申し込みます。
学校給食費の納入がなかった場合には、鳥取市が保有する私の情報のうち、債権の管理のため必要な情報を調査することについて同意します。

備考
１　この申込書は、鳥取市立の学校給食センターに在職中は継続されます。内容を記入し、鳥取市教育委員会に提出してください。
２　氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。