様式第１号（第３条関係）
補助教材使用申込書

年　　月　　日
　　鳥取市長　　様
納付義務者  　郵便番号　　　　－
  　住　　所
ふりがな
氏　　名　　　　　　 　　　　㊞
電話番号
私は、鳥取市立小学校、中学校及び義務教育学校における補助教材費徴収規則第３条の規定により、次のとおり申し込みます。
指定補助教材費の納入がなかった場合には、鳥取市が保有する私の情報のうち、債権の管理のため必要な情報を調査することについて同意します。
また、指定補助教材費の納付情報を学校長に対して提示することに同意します。
補助教材を使用する児童・生徒について

	学校名	鳥取市立	学　年	　　　年　　	
	ふりがな
氏　　名	
	
	住所	〒　　　　－
	
	（備考）

　備考
　　１　この申込書は、鳥取市立の中学校（義務教育学校）を卒業（市外に転校）するまで継続されます。児童等ごとに記入し、学校に提出してください。
　　２　氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

（学校長確認欄）
チェック

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学校長は内容確認後、鳥取市教育委員会に提出してください。