様式第１号（第２条関係）
再就職者から依頼等を受けた場合の届出書
年　　月　　日
公平委員会委員長　様

　　地方公務員法（昭和25年法律第261号）第38条の2第7項の規定に基づき、
下記のとおり届出をします。この届出書の記載事項は、事実に相違ありません。
１　届出者
(ふりがな)
氏　名	（　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　	生年月日（年齢）	
		年　　月　　日　　生　（　　歳）	
所属		職		
２　要求又は依頼をした再就職者の氏名等
（ふりがな）
氏　名	（　　　　　　　　　　　　）	要求又は依頼が行われた日時	
		　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　時頃	
再就職者が勤務する営利企業等の名称	営利企業等における再就職者の地位（役職等）	
		
離職時の所属		離職時の職		

３　要求又は依頼の内容
※どのような行為を、するように（しないように）要求（依頼）したのか、具体的に記入してください。