様式第２７号の１８（第２７条の１０関係）

指定自立支援医療機関処分届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　鳥取市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　（医療法・健康保険法・介護保険法・医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律）に基づく処分を受けたので、次のとおり届け出ます。
医療機関	名称	　	
	所在地	　	
担当している自立支援医療の種類	１　育成医療　　　　　　２　更生医療	
処分を受けた日	　	
処分の概要	　	
注
１　「医療法・健康保険法・介護保険法・医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」のうち該当するものに○を付けること。
２　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。