様式第２７号の１９（第２７条の１１関係）

指定自立支援医療機関辞退申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　鳥取市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　指定自立支援医療機関の指定を辞退したいので、次のとおり申し出ます。
医療機関	名称	　	
	所在地	　	
担当している自立支援医療の種類	１　育成医療　　　　　　２　更生医療	
辞退年月日	　	
辞退の理由	　	
　注　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。