様式第21号(第15条関係)

家賃減額申請書

　　　　　　　　鳥取市長　　　　　様

　　　　　　　特定公共賃貸住宅の家賃の減額を受けたいので、次のとおり申請します。

住宅名		
フリガナ		年　　月　　日	
入居名義人		電話番号	

	氏名
生年月日	続柄	勤務先又は職業	所得の種類	総収入額	特扶	老扶	障害	特障	寡ふ	ひとり親	個人番号	
			勤務先電話番号		総所得額							備考	
名義人				給与	年金	事業	その他									
																
同居者				給与	年金	事業	その他									
																
				給与	年金	事業	その他									
																
				給与	年金	事業	その他									
																
				給与	年金	事業	その他									
																
別居扶養者