様式第5号の2(第4条の3、第6条関係)

収入申告書

　　　　　　　　鳥取市長　　　　　様

　　　　　　　下記のとおり収入について関係書類を添えて申告します。

住宅名		
フリガナ		年　　月　　日	
入居名義人		電話番号	

	氏名
生年月日	続柄	勤務先又は職業	所得の種類	総収入額	特扶	老扶	障害	特障	寡ふ	ひとり親	個人番号	
			勤務先電話番号		総所得額							備考	
名義人				給与	年金	事業	その他									
																
同居者				給与	年金	事業	その他									
																
				給与	年金	事業	その他									
																
				給与	年金	事業	その他									
																
				給与	年金	事業	その他									
																
別居扶養者