様式第10号(第11条関係)

　	特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費支給申請書	　	

【　　　　年　　月分】
　　鳥取市長　様

　下記のとおり、関係書類を添えて(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)の支給を申請します。
申請年月日　　　　年　　月　　日
フリガナ	　	受給者証番号	
申請者
(保護者)氏名	　
個人番号：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
申請者
(保護者)生年月日	年　　月　　日											
居住地	

電話番号　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	続柄	
支給決定に係る児童氏名	　
個人番号：			　	
(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)請求額	円	

申請書提出者	□申請者(保護者)　　□申請者(保護者)以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者(保護者)との関係	　	
氏名	　			
住所	
電話番号　　　　　　　　　　	
　上記に関する(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	1　普通　2　当座　3その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　								
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
	　□ 公金受取口座を利用します。	
　(注)　この申請書に該当月分の領収書及びサービス提供証明書を添付してください。