様式第１２号（第１４条関係）
　高額障害福祉サービス等給付費支給申請書
　　鳥取市長　　　　様
　　次のとおり関係書類を添えて障害者総合支援法施行令第43条の5第1項に規定する高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請します。
　　　　年　　月　　日　
フリガナ	　	①障害者総合支援法②児童福祉法③介護保険法	
申請者（保護者）
氏名	　
個人番号：	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
居住地	　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に
係る児童氏名	　
個人番号：	生年月日	年　　月　　日　	
サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	　	申請に係るサービス利用月	年　　月分	
サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	　			
福祉サービス受給者
同一世帯に属する他の	氏名	生年月日	①障害者総合支援法②児童福祉法③介護保険法	
			制度	受給者証番号・被保険者証番号	
	　
個人番号：	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　
個人番号：	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　
個人番号：	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　（注１）支払額を証する領収書を添付してください。
　　（注２）１８歳以上（入所施設利用者は２０歳以上）の障がい者の「世帯」の範囲は「障がいのある方及び同一の世帯に属する配偶者」です。
　　（注３）申請者（保護者）と同一世帯の他の福祉サービス受給者全員分の申請書を併せて提出してください。

　　高額障害福祉サービス等給付費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼書	銀行　　　
信用金庫　
信用組合　	本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
	　□ 公金受取口座を利用します。	

申請書提出者	□申請者（保護者）　　□申請者（保護者）以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者
（保護者）との関係	　	
氏名	　			
住所	電話番号