様式第１２号の２（第１４条関係）
　高額障害福祉サービス等給付費支給申請書（特定給付対象者用）
　
　　鳥取市長　　　　様

次のとおり関係書類を添えて障害者総合支援法施行令第４３条の５第６項に規定する高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請します。

　　　　年　　月　　日　
フリガナ	　	①障害者総合支援法②介護保険法	
申請者氏名	　
個人番号：	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
生年月日	年　　月　　日　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
													
居住地	〒
電話番号　	
サービス利用月の障害福祉相当介護保険サービス支払額（注）	　	申請に係るサービス利用月	年　　月分　	65歳に達するまでの介護保険法による保険給付の受給有無	□無

□有	
（注）生活保護受給者等の方については、生活保護制度における介護扶助等の金額を記載（本人支払額があれば分けて記載）してください。
（注）支払額を証する領収書を添付してください。

　　高額障害福祉サービス等給付費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼書	銀行　　　
信用金庫　
信用組合　	本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
	　□ 公金受取口座を利用します。	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者
（保護者）との関係	　	
氏名	　			
住所	

電話番号