様式第1号(第2条関係)
　	特例障害児通所給付費支給申請書【　　　　　年　　月分】	　	

年　　月　　日　　

　鳥取市長　　　　様

　下記のとおり、関係書類を添えて特例障害児通所給付費の支給を申請します。

フリガナ	　	受給者証番号	
申請者氏名	
　
個人番号：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
申請者生年月日	明・大・昭・平　　年　　月　　日	　	
居住地	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	続柄	
給付決定に係る児童氏名	　
個人番号：			　	
特例障害児通所給付費請求額	円　　　　　　　　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
氏名	　	申請者との関係	　	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	

口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	1　普通　2　当座　3　その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　								
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
	　□ 公金受取口座を利用します。