様式第１１号（第８条関係）
第　 　　　　　号
年      月     日 

保有個人情報の開示請求に関する意見照会書（法第８６条第１項用）

（第三者利害関係人）　様

(市の機関等)　　　　　　　　　　印

　　（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、意見を伺うこととしました。
　　つきましては、当該保有個人情報を開示することにつき意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出してください。
　　なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に意見がないものとして取り扱います。

請求のあった保有
個人情報の内容		
開示請求の年月日	　　　　　年　　月　　日	
開示請求に係る保有
個人情報に含まれて
いる（あなた、貴社等）に関する情報の内容		
意見書の提出先
（担当課）	電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　　　　　	
意見書の提出期限	　　　　　年　　月　　日	
備考