様式第１６号（第１３条関係）
年　　月　　日

開示費用の減額（免除）申請書

（市の機関等）　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　郵便番号　　　　　　－
住所又は居所
氏　　名
電話番号　（　　　　）　　　－　　

鳥取市個人情報の保護に関する法律施行細則第１３条第５項の規定に基づき、下記のとおり、保有個人情報の写しの交付に係る費用の減額（免除）を申請します。

記

１　開示請求に係る保有個人情報の内容
（開示請求書の日付　　　　　年　　月　　日）

２　減額（免除）を求める理由
⑴　生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項第　号に掲げる扶助を受けており、写しの交付に係る費用を納付する資力がないため。
⑵　天災等により無収入になったため。
⑶　その他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（注） ⑴、⑵ 又は⑶のいずれかに○印を付してください。
※⑴に○を付した場合は、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
※⑵又は⑶に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。