様式第２１号（第１５条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

保有個人情報不訂正決定通知書

　　　　　　　様

(市の機関等)　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９３条第２項の規定により、次のとおり訂正しないことに決定しましたので通知します。

請求のあった保有
個人情報の内容	　	
訂正をしない理由	　	
担当課	
電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考	　	

　　(教示)
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、（市の機関等）に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は（市の機関等）となります。)、提起することができます。
　　ただし、審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。