様式第２３号（第１７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
保有個人情報訂正決定等期間特例延長通知書
　　　　　　　　　様
(市の機関等)　　　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９５条の規定により、次のとおり訂正決定等の期間を延長することとしましたので通知します。
請求のあった保有
個人情報の内容	　	
法第９５条の規定（訂正決定等の
期限の特例）
を適用する理由		
訂正決定等
をする期限	　　　　年　　　月　　　日（　）	
担当課	電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　　　　　	
備　考