様式第２８号（第２１条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書
　　　　　　　　　様
(市の機関等)　　　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長することとしましたので通知します。
請求のあった保有
個人情報の内容	　	
法第１０２条第１項の規定による決定期間	年　　月　　日（　）から
　　　　　年　　月　　日（　）まで	（　　日間）	
延長後の決定期間	　　　　　年　　月　　日（　）から
　　　　　年　　月　　日（　）まで	（　　日間)）	
延長の理由	　	
担当課	電話番号　（　　　　）　　　－	
備考