様式第２９号（第２２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
保有個人情報利用停止決定等期間特例延長通知書
　　　　　　　　　様
(市の機関等)　　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長することとしましたので通知します。
請求のあった保有
個人情報の内容	　	
法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）
を適用する理由		
利用停止決定
等をする期限	　　　　年　　　月　　　日（　）	
担当課	電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　　　　　	
備　考