様式第１０号の２（第２３条の２関係）
　　　年　　　月　　　日

　　鳥取市長　様
住所（主たる事務所の所在地）
団体（名称及び代表者氏名）

指定納付受託者指定申出書

指定納付受託者の指定を受けたいので、地方自治法施行規則第１２条の２の１２に基づき申出書を提出します。

記

１　氏名又は名称

２　住所又は主たる事務所の所在地

３　財産に関する報告

４　納付事務を担当する体制
（セキュリティポリシーの有無、責任部署など）

５　担当部署・担当者・連絡先