様式第４号（第１０条関係）
特 別 休 暇 （ 義 務 免 ） 届
管理者
院　長	副院長
部　長	事務
局長	次長	総務
課長	総務課長
補佐	所属長	所属
係長	本　人	月　日	日数	日数
累計	理由