様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル届出書
年　　月　　日
　　鳥取市長　様
個人情報ファイルを保有するので、鳥取市個人情報の保護に関する法律施行条例第３条第　１項の規定により、次のとおり届け出ます。
個人情報ファイルの名称		
市の機関等の名称		
個人情報ファイルが
利用に供される事務を
つかさどる組織の名称		
個人情報ファイル
の利用目的		
		
記録項目		
記録範囲		
記録情報の収集方法		
要配慮個人情報		
記録情報の経常的提供先		
開示請求等を受理する
組織の名称及び所在地	（名称）　
（所在地）　	
訂正及び利用停止に
関する他の法令の規定
による特別の手続等		
個人情報
ファイル簿
に記載し
ない事項	記録項目		
	記録情報の
収集方法		
	記録情報の
経常的提供先		
個人情報ファイル
簿への掲載		
個人情報ファイルの種別	□ 法第60条第2項第1号
（電算処理ファイル）

令第21条第7項に該当するファイル	□ 法第60条第2項第2号
（マニュアル処理ファ
イル）
	
	政令第21条第7項に該当するファイル
□ 有　　□ 無
		
保有開始の予定年月日		
本人の数が千人以上		
備　　　　　　　　考